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            行業資訊

            論著|3D腹腔鏡在經肛全直腸系膜切除術中的應用價值

            2020/5/29 15:14:01
            引用本文

            馬君俊,臧潞,馮波,等.3D腹腔鏡在經肛全直腸系膜切除術中的應用價值[J].中華消化外科雜志,2020,19(5):531-536. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200427-00292.

            Ma Junjun, Zang Lu, Feng Bo, et al. Application value of 3D laparoscope in transanal total mesorectal excision[J]. Chin J Dig Surg,2020,19(5):531-536. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200427-00292.


            20200529-1.jpg

            鄭民華教授團隊

            馬君俊  臧潞  馮波  

            巴突爾·艾克木  洪希周  蔡正昊  

            張魯陽  陸愛國  宗雅萍  鄭民華

            通信作者:臧潞 馮波

            作者單位

            上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院胃腸外科 上海市微創外科臨床醫學中心


            摘  要

            目的 探討3D腹腔鏡在經肛全直腸系膜切除術(TaTME)中的應用價值。方法 采用回顧性隊列研究方法。收集2018年6月至2019年10月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院收治的20例行TaTME中低位直腸癌患者的臨床病理資料;男15例,女5例;中位年齡為64歲,年齡范圍為28~81歲。20例患者中,10例行TaTME經肛手術入路采用3D腹腔鏡手術系統設為3D組,10例行TaTME經肛手術入路采用2D腹腔鏡手術系統設為2D組。觀察指標:(1)術中及術后恢復情況。(2)術后病理學檢查情況。(3)隨訪情況。采用門診和電話方式進行隨訪,了解患者術后生存情況及腫瘤復發轉移情況。隨訪時間截至2020年4月。偏態分布的計量資料以M(范圍)表示,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以絕對數表示,組間比較采用Fisher確切概率法。等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。結果 (1)術中及術后恢復情況:兩組患者均順利完成手術,無腹腔鏡中轉開腹或經肛手術中轉經腹手術,無術中死亡。3D組患者末端回腸造口,吻合方式(手工吻合、器械吻合),手術時間,術中出血量,術后住院時間,術后短期并發癥(吻合口漏、吻合口出血),術后吻合口狹窄分別為7例,4、6例,150 min(100~220 min),50 mL(30~100 mL),8.5 d (7.0~16.0 d),2、0例,1例;2D組上述指標分別為8例,5、5例,180 min(120~250 min),100 mL(30~200 mL),9.5 d (6.0~17.0 d),1、1例,1例。兩組患者末端回腸造口、吻合方式、術后短期并發癥、術后吻合口狹窄比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間比較,差異均無統計學意義(Z=1.909,1.827,0.687,P>0.05)。兩組發生短期并發癥患者均經保守治療后好轉。兩組各有1例吻合口狹窄患者,內鏡無法通過,經內鏡下球囊擴張術后好轉。(2)術后病理學檢查情況:3D組患者術后病理學檢查腫瘤最大徑,腫瘤下切緣距離,淋巴結清掃數目,系膜內癌結節,直腸系膜完整性(完整、一般),術后病理學分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)分別為3.8 cm(1.8~5.0 cm),1.0 cm(0.5~2.5 cm),14.5 枚(6.0~19.0枚),1例,9、1例,4、2、4例;2D組患者上述指標分別為4.8 cm(1.0~8.5 cm),0.8 cm(0.3~1.5 cm),15.5 枚(8.0~18.0枚),1例,8、2例,2、4、4例。兩組患者腫瘤最大徑、腫瘤下切緣距離、淋巴結清掃數目、直腸系膜完整性、術后病理學分期比較,差異均無統計學意義(Z=1.673,1.772,0.038,0.610,0.482,P>0.05)。兩組患者系膜內癌結節比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者腫瘤下切緣及環周切緣均為陰性。(3)隨訪情況:3D組和2D組患者均獲得隨訪,隨訪時間分別為11個月(6~16個月)和13個月(6~21個月)。隨訪期間,患者均未發現腫瘤局部復發與遠處轉移,無腫瘤相關死亡。結論 3D腹腔鏡應用于TaTME可取得與2D腹腔鏡相當的臨床療效,且對手術時間和術中出血量有積極影響。
            關  鍵  詞

            直腸腫瘤;經肛全直腸系膜切除術;3D腹腔鏡;2D腹腔鏡;臨床療效;腹腔鏡檢查


            經肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision,TaTME)因其對中低位直腸癌,尤其是男性、肥胖癥和骨盆狹窄患者的直腸系膜間隙手術視野顯露有一定優勢,已成為直腸外科手術中的熱點話題。但其手術安全性和腫瘤根治性等問題,在理論上與技術上仍存在一定爭議。TaTME采取與既往手術方向相反的入路,相應的解剖認識、操作空間等給術者帶來較大挑戰,初期報道常有手術時間長、術中并發癥多等問題[1-3]。近年來3D腹腔鏡在結直腸手術中的應用逐漸廣泛,有文獻報道其可減少2D腹腔鏡視野下操作失誤的概率[4-6]。然而,3D腹腔鏡應用于TaTME,尤其是應用3D 0°鏡頭經肛入路部分手術,相關文獻尚未見報道。本研究回顧性分析2018年6月至2019年10月我科收治的20例行TaTME中低位直腸癌患者的臨床病理資料,探討3D腹腔鏡在TaTME中的應用價值。


            1 資料與方法

            1.1 一般資料

            采用回顧性隊列研究方法。收集20例行TaTME中低位直腸癌患者的臨床病理資料;男15例,女5例;中位年齡為64歲,年齡范圍為28~81歲。20例患者中,10例行TaTME經肛手術入路采用3D腹腔鏡手術系統設為3D組,10例行TaTME經肛手術入路采用2D腹腔鏡手術系統設為2D組。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤距肛緣距離、新輔助治療、腹部手術史、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、術前臨床TNM分期比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究通過我院醫學倫理委員會審批,批號為(2017)臨倫審第(115)號?;颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

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            1.2 納入標準和排除標準

            納入標準:(1)患者均經術前腸鏡及活組織病理學檢查證實為腺癌。(2)腫瘤均位于直腸中下段(腫瘤距肛緣距離<10.0 cm)。(3)原發性腫瘤且無遠處轉移。(4)無合并結直腸多原發癌。(5)經MRI檢查診斷臨床分期為T1~3NxM0期。(6)臨床病理資料完整。

            排除標準:(1)惡性結直腸腫瘤病史。(2)合并腸梗阻、穿孔、出血等須急診手術治療的疾病。(3)腫瘤侵犯肛門外括約肌及肛提肌或累及鄰近器官需要聯合臟器切除。(4)術前肛門功能差、大便失禁。(5)具有炎癥性腸病或家族性腺瘤性息肉病病史。(6)近期診斷合并其他惡性腫瘤。(7)具有嚴重的肝腎功能、心肺功能、凝血功能障礙或合并嚴重的基礎疾病不能耐受手術。(8)具有嚴重的精神疾病史。(9)妊娠或哺乳期婦女。(10)臨床病理資料缺失。

            1.3 手術方式

            1.3.1 麻醉及體位:患者行氣管插管全身麻醉,取頭低足高,截石位,雙下肢外展以充分顯露肛門。

            1.3.2 手術站位及手術室布置:經腹手術站位與常規腹腔鏡全直腸系膜切除術相同,手術室設備布置與傳統腹腔鏡手術相同。經肛手術操作時,術者位于患者兩腿之間,顯示設備置于患者頭側。

            1.3.3 手術操作:手術由經腹和經肛兩組手術醫師同時開展,在腹膜返折處會師。

            經腹手術操作:兩組患者均采用2D腹腔鏡手術系統,手術中止點前方為腹膜返折。根據術中情況,如可順利進展,在前壁切開腹膜返折,男性至精囊腺尾側水平,女性至陰道后穹隆底部水平為中止點;后壁至第5骶椎水平;如經腹入路尚未達上述水平即已出現操作困難,則于困難處中止,等待經肛入路與其會師。

            經肛入路手術操作:經肛入路手術操作均由同一組醫師完成,3D組采用Karl Storz 3D腹腔鏡系統,使用0°鏡頭,2D組采用傳統2D腹腔鏡手術系統。會陰消毒,碘伏溶液擦洗腸腔,充分擴肛后置入經肛手術操作平臺和手術器械。對于腫瘤下緣距肛緣距離<5.0 cm患者,使用開放方法,通過肛門牽開器械,在距腫瘤下緣1.0~2.0 cm處環形荷包縫合關閉腸腔后,全層切斷內括約肌,切除部分或全部內括約肌,經括約肌間層面置入操作平臺。對于腫瘤下緣距肛緣距離>5.0 cm患者,可直接置入操作平臺。在腹腔鏡下距腫瘤下緣預定切緣(通常根據腫瘤術前分期、距肛緣距離或腫瘤分化程度等因素,在距腫瘤下緣2.0~5.0 cm處作為預定切緣)的近口側行荷包縫合,關閉腸腔。在荷包縫合的近肛側環形切開直腸壁全層,進入盆底。遵循全直腸系膜切除術原則,自尾側向頭側,在臟層和壁層筋膜之間,游離直腸系膜,與腹部操作平面會合,前方會合于腹膜返折水平,完成全直腸系膜切除。

            消化道重建:充分擴肛后,經肛拖出已游離完成的直腸標本,在體外直視下離斷近端乙狀結腸,移除標本。使用圓形吻合器完成消化道重建患者,體外將抵釘座置入乙狀結腸斷端并完成荷包縫合,經肛還納入腹腔。經肛行遠端直腸殘端的腸壁全層荷包縫合,暫不收緊;經肛置入圓形吻合器的中心桿,收緊荷包,在腹腔鏡下對接抵釘座與中心桿,完成腸管端端吻合。對于超低位直腸癌患者,可在直視下完成結腸-肛管手工吻合。

            1.4 觀察指標

            (1)術中及術后恢復情況:腹腔鏡中轉開腹及經肛手術中轉經腹手術情況、末端回腸造口、吻合方式、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后短期并發癥、術后吻合口狹窄。(2)術后病理學檢查情況:腫瘤最大徑、腫瘤下切緣距離、淋巴結清掃數目、系膜內癌結節、直腸系膜完整性、術后病理學分期。(3)隨訪情況:獲得隨訪患者例數、隨訪時間、患者生存情況、腫瘤復發轉移情況。

            1.5 隨訪

            采用門診和電話方式進行隨訪,了解患者術后生存情況及腫瘤復發轉移情況。隨訪時間截至2020年4月。

            1.6 統計學分析

            應用SPSS 18.0統計軟件進行分析。偏態分布的計量資料以M(范圍)表示,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以絕對數表示,組間比較采用Fisher確切概率法。等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。


            2 結果

            2.1 術中及術后恢復情況

            兩組患者均順利完成手術,無腹腔鏡中轉開腹或經肛手術中轉經腹手術,無術中死亡。兩組患者末端回腸造口、吻合方式、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后短期并發癥、術后吻合口狹窄比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。兩組發生短期并發癥患者均經保守治療后好轉。兩組各有1例吻合口狹窄患者,內鏡無法通過,經內鏡下球囊擴張術后好轉。

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            2.2 術后病理學檢查情況

            3D組和2D組患者術后病理學檢查腫瘤最大徑、腫瘤下切緣距離、淋巴結清掃數目、系膜內癌結節、直腸系膜完整性和術后病理學分期比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者腫瘤下切緣及環周切緣均為陰性。見表3。

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            2.3 隨訪情況

            3D組和2D組患者均獲得隨訪,隨訪時間分別為11個月(6~16個月)和13個月(6~21個月)。隨訪期間,患者均未發現腫瘤局部復發與遠處轉移,無腫瘤相關死亡。


            3 討論

            一系列研究結果已經證實TaTME的安全性和可行性。本研究結果顯示:兩組患者手術時間較短,可能與筆者團隊手術由經腹和經肛兩組醫師共同完成有關。由于采用兩套腹腔鏡手術系統同時施行經腹和經肛手術,因此,總手術時間較短。Chen等[7]的研究結果顯示:一個團隊施行TaTME平均手術時間為236.0 min,而經肛經腹兩個團隊同時操作僅需156.6 min。該結果與本研究結果相似。此外,本研究結果顯示:3D組與2D組手術時間和術中出血量比較,差異無統計學意義。但3D組在數值上小于2D組。其原因可能為:術中應用3D腹腔鏡施行經肛手術操作,對手術層面深淺、層面縱向拓展的距離判斷均有視覺優勢。這可避免或減少錯誤層次的解剖,減少出血量,亦使手術過程更為順利,節省手術時間。近年來有隨機對照研究結果顯示:應用3D腹腔鏡進行腔鏡基本手術操作技術的訓練效果較傳統2D腹腔鏡更佳,主要體現在操作時間縮短,操作錯誤減少,操作精確性提高等[4-6]。本研究由于樣本量較小,兩組患者手術時間及術中出血量比較,差異均無統計學意義。雖然目前尚無3D腹腔鏡應用于TaTME經肛入路手術的報道,但3D腹腔鏡手術對于手術操作層面的優勢已有相關研究證實[8-17]。

            Deijen等[18]納入33項研究共794例患者的系統性回顧分析結果顯示:手術中轉開腹率為3%,術后并發癥發生率為40.3%,其中嚴重并發癥發生率為11.5%,2例患者術后30 d死亡。該研究進一步探討術中并發癥,包括5例盆腔側壁損傷、5例輸尿管損傷、10例術中出血和1例膀胱損傷。國內一項全國性登記數據庫研究TaTME術后并發癥結果顯示:563例行腹腔鏡TaTME患者中,115例發生術后并發癥,其中吻合口漏43例[19]。一項關于行新輔助放化療直腸癌患者TaTME術后并發癥的研究結果顯示:吻合口相關并發癥發生率較高,為17.2%[20]。筆者認為:吻合口并發癥較多可能與初期開展TaTME的技術特點有關,當遠切緣位于肛提肌水平或以下時,器械吻合時容易發生砧座或槍身回縮等情況,造成吻合口切割圈質量受損;而部分局部解剖因素如Hiatal韌帶、直腸周圍間隙致密程度等亦可影響吻合口切割圈質量;而手工吻合失敗的原因多為縫合方式和縫線選擇不當。部分吻合口漏或近端腸管血供不良,可能與術后吻合口狹窄有關。

            尿道損傷、CO2氣體栓塞等經腹腹腔鏡手術發生率極低的并發癥在TaTME中亦有報道[18]。這可能與TaTME自尾側向頭側游離的操作特點有關,眾多結直腸外科醫師對這一視角下解剖認識不足,易進入錯誤層面,造成尿道損傷或前列腺周圍靜脈叢損傷導致CO2栓塞。隨著規范化培訓的開展以及術者手術經驗的增加,這類因視角變換造成的技術困難會隨著學習曲線而克服。3D腹腔鏡視野在手術解剖層面識別上的優勢可能有助于這一適應過程。尿道損傷多發生于尿道膜部,在分離該手術平面的直腸前壁時,應注意遵循從兩側往中間的原則,先離斷兩側薄弱的Hiatal韌帶,進入熟悉的間隙,然后離斷正中肥厚部分。在3D腹腔鏡視野下,可更為清晰地顯示該間隙的空間縱深感,從而為“兩側向中間包圍”這一解剖思路提供更確切的視覺支持。本研究中均無尿道損傷、嚴重出血或CO2栓塞發生,可能與3D腹腔鏡在尋找和維持手術正確層面的優勢有關。

            此外,常用的30°鏡頭3D腹腔鏡由于無法同2D鏡頭進行視角旋轉調整。在狹小的經肛路徑中,如需進行前壁側壁等角度操作時,視角調整有困難[21-22]。而0°鏡頭由于視角正對前方,只需較小角度擺動鏡身,即可將四壁視野呈現在鏡頭畫面中央,從而獲得清晰有效的視野角度,在TaTME的經肛入路中具有優勢。

            在腫瘤根治性方面,有研究結果顯示:TaTME在直腸系膜完整性、遠端切緣和環周切緣陰性率方面均有令人滿意的結果[1-2]。這與本研究結果一致。而2D組和3D組比較,差異均無統計學意義。這提示經過嚴格培訓和規范操作,可實現TaTME的標本質量控制。

            綜上,3D腹腔鏡應用于TaTME可取得與2D腹腔鏡相當的臨床療效,且對手術時間和術中出血量有積極影響。后續尚需設計良好的前瞻性對照試驗,進一步證實3D腹腔鏡在TaTME經肛入路手術中的臨床價值。

            利益沖突  所有作者均聲明不存在利益沖突

            參考文獻

            參考文獻略

            版權聲明

            本文為《中華消化外科雜志》原創文章,版權歸中華醫學會所有。其他媒體、網站、公眾號等如需轉載本文,請聯系本刊編輯委員會獲得授權,并在文題下醒目位置注明“原文刊發于《中華消化外科雜志》,卷(期):起止頁碼”。謝謝合作!




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