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            行業資訊

            講座|腹腔鏡手術的基本操作原則

            2019/6/13 16:23:44

            講座|腹腔鏡手術基本操作原則

             中國實用外科雜志
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            【引用本文】張叢榮,張志強,朱安龍. 腹腔鏡手術基本操作原則[J]. 中國實用外科雜志,2019,39(4):394-396.


            腹腔鏡手術基本操作原則


            張叢榮,張志強,朱安龍

            中國實用外科雜志,2019,39(4):394-396


            作者單位:哈爾濱醫科大學附屬第一醫院結直腸外科,黑龍江哈爾濱150001

            通信作者:朱安龍,E-mail:zhuanlone@163.com

                

            腹腔鏡手術與開放手術有明顯的差別,故有必要對其特點尤其是基本的操作原則加以總結,這有利于規范手術操作,提高手術安全性,對初學者和成熟術者均有意義[1-2]。筆者結合以往文獻和自身臨床經驗,總結了腹腔鏡手術最常見的操作原則,并對其中的部分技術進行定義,希望對外科同道有所幫助。


            1     trocar置放原則

            trocar置放是腹腔鏡手術首先面臨的入路問題,其完全不同于開放手術的切口選擇。開放手術的切口應遵循最短距離原則,選取距離操作部位最近的切口[3];而在腹腔鏡手術,由于需要足夠的距離對焦,且手術器械尺寸纖長,故需要與手術部位保持一定距離,圍繞手術部位布置0.2~1.5 cm的戳口,雖然也盡可能平行于皮紋,但對戳孔大小沒有要求,無需遵循最短距離原則。

            1.1    同心圓法則(concentric circles rule)    筆者在臨床實踐中將trocar置放的基本原則總結為“同心圓法則”,即以病變或手術操作部位為圓心,選取一定距離(各種術式有別,通常>10 cm)為半徑做1個或多個圓弧,在圓弧上截取幾個點作為trocar置放點,而觀察窗多為圓弧的中點(圖1)。亦有相關文獻提出三角分布原則,即鏡頭與左右操作手呈等邊三角形,與“同心圓法則”原理相近[4]。如果在不同的圓弧上取點,應避免在同一半徑或相近半徑上選取2個點,否則會出現“同軸干擾”,即器械遮擋鏡頭(與觀察窗同軸)或兩手前后位操作時互相干擾(圖2)。


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                    trocar之間要有一定“橫向間距”以避免“筷子效應”,一般需要保持≥5 cm的“最短間距”。

            1.2    “山坡效應(slope effect)”    山坡效應指手術操作部位與鏡頭之間有組織凸起,影響了背側面的顯露,如胃癌根治術時凸起的胰腺會影響No.7、8、9淋巴結的顯露。為避免”山坡效應”,應選擇更靠近病變上方的位置作為觀察窗,如在胃手術中選擇臍上的戳孔較臍下更便于觀察胰腺上緣的淋巴結。但同時也須避免將觀察窗放置在病變的“正上方”,正上方的視角類似于衛星地圖影像,缺少側面的細節和立體感。因此,應結合不同角度的腹腔鏡(目前的腹腔鏡產品角度為10~45 ? 選擇對應的觀察角度,對于最常用的30 ? 鏡,建議選擇30~45 ? 的觀察角度。



            2    重力線原則

            腹腔鏡改變了傳統手術的視覺習慣,其中被關注最多的是3D視野向2D視野的轉變,但實際上遠不止于此。總結后發現有如下視覺改變:間接視野、單向視野、屏幕視野依賴(totally visually dependent)、視野缺失、術野旋轉[5]。

                    腹腔鏡的術野是通過鏡頭捕獲畫面,然后通過電信號投射到顯示屏上,這有別于開放手術的“直接視野(directly view or true view)”,可稱為“間接視野(indirect view or reconstructed view)”。在此情況下,扶鏡手如果旋轉鏡身,屏幕上的術野畫面會相應旋轉,呈現為傾斜的畫面,即“術野旋轉”。而在開放手術,由于是直接視野,人腦在重力環境下形成的固定參考方向是“重力線方向”,所以不會產生傾斜的畫面,而這恰是初學者容易忽視的情況。由于鏡身的旋轉造成術野畫面傾斜,可能導致術者對參照方向的誤判,進而影響解剖毗鄰的判斷,最終導致術中誤傷。筆者團隊總結了近400例腹腔鏡直腸手術,比較了畫面旋轉與術中誤傷的統計學關系,發現畫面旋轉顯著增加了術中損傷的發生率,但誤傷風險和旋轉角度并不呈線性相關,在旋轉15~30 ? 時誤傷的風險最高[5]。鑒于鏡身旋轉帶來的風險,筆者團隊提出了握持腹腔鏡的規范——“重力線原則”。具體如下:(1)對于術者,顯示屏上的術野圖像應始終保持與重力方向相一致。(2)對于扶鏡手,腹腔鏡鏡身應始終保持與重力方向一致。(3)如果無法保持與重力方向絕對一致,應保證旋轉角度<15 ? 。建議按以下兩點應用重力線原則:(1)扶鏡手可通過腹腔鏡鏡身上的“零點”標記確定重力方向,保持零點平面與病人的冠狀面平行。(2)術者和扶鏡手可通過解剖結構確定重力方向,如膀胱、子宮、直腸的橫軸、骶骨嵴、降結腸的長軸、前腹壁的下緣線等。 


            3    關鍵術野(critical view,CV)技術

            CV技術是針對腹腔鏡膽囊切除術(LC)中預防膽總管損傷的解剖分離要點。在離斷膽囊管前,須清楚分離膽囊三角(calot三角),暴露膽囊的下1/3、膽囊動脈、膽囊管和膽總管匯入處,此術野稱為CV。 筆者認為CV技術非常有效,其強調了充分暴露膽囊管匯入點的必要性。此處解剖存在較多的復雜性,例如:膽囊管于前方、左側、后方、甚至纏繞膽總管后匯入,尤其多見于伴有膽道梗阻時;被較多的脂肪或腫大淋巴結遮蓋;二次手術粘連導致的復雜解剖等。筆者認為,LC術中“緊鄰膽囊”操作也是預防手術誤傷的要點,這更適用于CV技術之后游離膽囊床。


            4    間隙和層面的解剖

            腹腔鏡手術的進步推動了手術解剖的發展,最明顯的進步是對于層面解剖的重視和深入認識。出血對腹腔鏡手術的影響巨大,尤其是早期腹腔鏡光源會因血染導致術野的照度不足,因而腹腔鏡手術更強調解剖層面的準確分離[6]。在人體的胚胎發育過程中形成了解剖層面和間隙,在間隙中很少有血管神經分布,只在一些特定部位有血管神經穿過,因此,準確地分離間隙既可以避免出血又可以減少誤傷,這在腫瘤根治性上尤為有效[7]。常見的解剖間隙有:Toldt間隙、Gerota筋膜(腎筋膜)、直腸骶骨間隙等[8]。


            5    預止血觀念和四步止血法

            為減少出血的可能性,筆者團隊提出了“預止血觀念(pre-hemostasis)”和“四步止血法(four-step hemostasis technique)”。“預止血”是指提前控制出血風險,強調在阻斷兩側血流的前提下離斷血管,避免盲目解剖造成意外出血。有學者提出器官血供守恒原則,即在術中經過解剖發現目標器官的供血血管較正常情況細小時則應注意是否存在相關側支血管及變異血管,避免相關血管未結扎導致出血[4]。

                    一旦發生出血時,可應用“四步止血法”進行止血操作。筆者將止血操作的步驟分為4個部分:(1)快速控制出血點,此為臨時性止血。(2)穩定情緒并整理思路,判斷出血的性質和部位,制定止血的方案。(3)清理術野積血,解剖分離出血部位,為確定性止血創造條件。(4)確定性止血操作。為便于記憶,四步止血法的口訣歸納為:一夾、二穩、三清、四確定。


            6    重力和體位顯露技術

            由于腹腔鏡手術器械不便于做大范圍的組織牽拉顯露,通過改變體位、利用重力效應獲得術野的顯露是術中最常應用的顯露方法。通常,依靠重力顯露非常有效,術者應充分利用。但有些情況會限制重力顯露,如腸管擴張、腹腔內粘連及腹腔相對容積狹小等,此時建議先進行腸減壓術,松解粘連及加深麻醉。在改變體位時也應注意由此帶來的心肺負擔,需要與麻醉醫師進行溝通以免出現意外。另外,病人的固定須確實可靠,以免墜床。重力顯露也便于體腔內液體的定向流動,有利于清理術野。一些器官會因為重力下垂遮擋術野,如直腸癌手術中下垂的子宮會遮擋盆腔,胃癌手術中下垂的肝臟會影響胃小彎側的操作等,此時可利用特制的牽引拉鉤或縫線懸吊改善顯露。


            7    對抗牽引原則

            對抗牽引原則是開放手術的顯露原則,同樣適用于腹腔鏡手術。通過重力或牽拉保持組織的適度張力可以明顯改善術野的顯露和切割的速度,尤其是在應用電外科器械時[4]。但組織張力應適度,過大的張力會過快地切割組織,而降低電外科器械的止血效果,也會造成解剖結構偏移,甚至撕裂組織;而張力不足則會顯著降低組織切割的速度,增加組織燒灼程度,不利于精細結構的顯露和分離。但對于何為適度的張力,尚無定量數據,需要術者根據經驗加以掌握,這是操作經驗的累計和熟練程度的體現。


            8    垂直平面原則

            保持操作的視野平面與器械的長軸盡可能呈垂直狀態,避免平行操作或小角度操作。因為平行操作時不便于夾持組織,無法達到理想效率,對于血管更無法以最短截面垂直離斷。電外科設備是利用尖端放電,以電極側面工作會明顯降低功率。為了保持垂直平面原則,術者和助手需要密切配合,例如:在胃癌根治術中,在離斷大網膜橫結腸附著處時,助手應在水平線上向兩側牽拉將橫結腸展平,依靠重力或術者在冠狀面的向下牽拉,使展開的大網膜平面與術者的器械長軸呈垂直狀態,這是最有利于手術的顯露狀態。手術中更常見的是管狀結構的解剖分離,如血管、輸尿管、腸管等,此時也應遵循管狀結構的長軸與操作器的長軸呈垂直狀態,大多通過術者的輔助器械即可完成,因此更需要強調助手(多為左手)的重要性(圖3)。另外,扶鏡手的觀察角度也需要隨時調整,利用30 ? 鏡的鏡身旋轉可以從側方觀察術野,為手術提供便利。


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            9    腹腔鏡下的縫合打結技術 

            由于腹腔鏡器械纖長、觸覺減弱,腹腔鏡視野距離感無法把控以及戳卡的支點效應,這些均導致鏡下的縫合打結變得困難。此項技術需要長時間的訓練。腹腔鏡下打結分為體外打結和體內打結兩種,體外打結是指在腹腔外打結然后用推結器推至術區,最常應用方結或滑結。體外打結的最大缺點是在打結過程中和推結時縫線容易割裂組織,這限制了體外打結的應用[9]。而體內打結則沒有這些限制,類似于開放手術中的器械打結,關鍵在于繞線操作,而繞線操作的難度決定于trocar置放的位置,所以在決定trocar位置時應考慮縫合打結的可能[10]。目前,半自動縫合器械已應用于腹腔鏡手術,使鏡下縫合打結操作變得簡單易行。

                    須注意以下幾點:(1)“筷子效應”和“同軸視野”會顯著增加縫合難度。(2)采用雙手打結較單手打結更加有效。(3)使用1/3圓弧或<1/3圓弧的針。(4)使用倒刺線[11]。(5)輕柔操作,避免杠桿效應導致組織撕裂。(6)應注意調整縫合姿態和方向,建議將鏡頭置于持針器與抓鉗之間,雙手方向呈60°,且縫合位置位于術者的正前方。(7) 縫合時需要助手的默契配合,將組織以正確的角度遞給針尖,使縫合操作變得簡單。

                    綜上所述,腹腔鏡手術應該根據病人的病情、相關的客觀物質條件及術者的技術水平,充分評估后再實施,同時嚴格遵守腹腔鏡手術的適應證及禁忌證,手術的進行及圍手術期的治療應遵從個體化原則,圍繞病人的病情制定合理的治療方案。




            (參考文獻略)

            (2018-12-14收稿    2019-02-07修回)



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